药物精准化治疗是依托药物基因组学和血药浓度监测等技术，了解患者的遗传多态性，根据基因型为患者制定个体化的治疗方案和给药剂量。将药物基因组学与药效学的研究结果转化应用到临床合理用药中，弥补了只根据血药浓度进行个体化给药的不足，为临床个体化给药开辟了一个新的途径。
患者也能拥有自己的“专属定制用药说明书”，个体化用药作为精准医疗的重要组成部分，正逐步改变着传统“一刀切”的治疗模式，打破传统医疗中“千人一方”的局限，实现了从“治疗疾病”向“治疗患者”的转变，从而选择适合患者的药物和剂量，达到减少不良反应， 实现“量体裁衣”式的个体化精准用药，开启了医疗专属定制新时代。
一、治疗药物监测
治疗药物监测（Therapeutic drug monitoring，TDM）以个体化为核心，根据血清药物浓度调整剂量，可缩短摸索用药剂量的时间，充分发挥药物的治疗作用。
玉溪市人民医院药学部临床药理中心引进SCIEX Triple Quad系列液相色谱质谱联用系统和二维液相色谱系统，目前已开展治疗药物监测项目13个，覆盖抗菌药物、抗癫痫药物、抗抑郁药物及抗肿瘤药物（详见表1）。
液相色谱质谱联用系统
表1、临床药理中心开展TDM项目
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医嘱项目 |
采血时间 |
样本接收时间 |
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万古霉素 |
起始谷浓度监测：在第4剂给药前30min进行监测；重症患者：如需要在达稳态血药浓度前进行评估，则可在开始治疗后的48-72小时内进行检测 |
周二、周五 上午： 08:00--11:30 |
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伏立康唑 |
稳态谷浓度：在给予负荷剂量时，建议伏立康唑首次监测时机应不早于第5剂 |
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美罗培南 |
稳态谷浓度：第4剂给药后或治疗开始后的24-48h后，下次用药前30分钟采血 |
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利奈唑胺 |
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阿米卡星 |
稳态谷浓度：连续给药至达稳态，下次给药前30分钟采血 |
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度洛西汀 |
稳定剂量服药至少5次后（约1周），次日早晨服药前采血 |
周三 上午： 08:00--11:30 |
注：血清药物浓度测定采血要求，红帽采血管采静脉血5ml（记录具体采血时间）
临床药师解读血药浓度检测报告，利用PK/PD软件，为患者制定最佳的用药方案，减少药品不良反应，保障患者用药安全。
二、药物基因检测
通过药物基因组学研究实现临床个体化药物治疗，是治疗药物浓度监测的进一步延伸和充实。不同个体的药物代谢酶基因多态性会导致药物代谢速度的差异，进而影响药物的疗效和毒性。通过基因检测，指导临床开出“基因合适”的药方，以确保治疗效果最大化，毒副作用最小化，从而达到真正“用药个体化”的目的。临床药理中心配备多通道荧光定量分析仪Fascan 48E等先进检测设备，是云南省地州级医院颇具规模的药物基因检测机构之一，现已开展11个基因检测项目，检测1.12万余例次。
表2、临床药理中心开展药物基因检测项目
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药物名称 |
检测基因 |
检测意义 |
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叶 酸 |
MTHFR 677 |
制定个体化叶酸补充剂量，避免由叶酸缺乏导致的新生儿出生缺陷，例如神经管畸形、先天性心脏病、唇腭裂等 |
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华法林 |
CYP2C9*3 |
缩短调药时间，降低血栓、出血等不良反应发生 |
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VKORC1 |
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氯吡格雷 |
CYP2C19*2 |
预测氯吡格雷抵抗风险，调整剂量，降低无效用药风险 |
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CYP2C19*3 |
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CYP2C19*17 |
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伏立康唑 |
CYP2C19*2 |
根据代谢类型调整剂量，降低无效用药风险 |
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CYP2C19*3 |
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CYP2C19*17 |
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奥美拉唑 |
CYP2C19*2 |
根据代谢类型调整剂量，降低无效用药风险 |
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CYP2C19*3 |
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CYP2C19*17 |
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甲氨蝶呤 |
MTHFR 677 |
预测甲氨蝶呤的疗效及不良反应，预先对患者的用药风险进行分层，制定个性化治疗方案和调整剂量 |
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伊立替康 |
UGT1A1 |
对患者的用药风险进行分层，评估血液毒性及迟发性腹泻的发生风险，指导患者用药剂量调整 |
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卡马西平 |
HLA-B |
评估患者严重不良反应的发生风险，指导患者药物选择 |
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阿司匹林 |
PEAR1 |
预测阿司匹林抵抗风险，指导治疗方案选择及药物剂量调整 |
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GP1BA 482 |
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硫唑嘌呤 |
TPMT |
评估患者严重不良反应的发生风险，指导患者药物选择及药物剂量调整。 |
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NUDT15 |
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他莫昔芬 |
CYP2D6 |
预测他莫昔芬疗效，指导药物剂量调整 |
注：采血要求为紫色（含EDTA）采血管采静脉血5ml（无需空腹）
样本接收时间：周一至周五 上午8:00-11:30
地址：药学部临床药理中心（10号楼三楼）
电话：0877-2036770
药学部／张园 周媛